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解放日報 2025-07-11 20:39:54
7月11日，2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調整正式啟動。其中首次增設的“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”（簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）無疑是本次調整的最大亮點。那么，什么是商保創(chuàng)新藥目錄？它和基本醫(yī)保是什么關系？
創(chuàng)新藥支付難，一直是我國生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的裉節(jié)問題。近年來，我國商業(yè)健康保險的市場呈現(xiàn)快速增長趨勢。2024年商業(yè)健康保險原保費收入達到9773億元，同比增長8.2%。《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》指出，對于臨床價值高、處于銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全收回的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險未來或成為最大支付方。
從醫(yī)保角度出發(fā)，如何更好推動商業(yè)保險支持創(chuàng)新藥械發(fā)展？商保創(chuàng)新藥目錄就是跨出的一大步。
商保創(chuàng)新藥目錄以“丙類目錄”的名稱已經(jīng)被熱議大半年。直至今年7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委正式發(fā)文明確“商保創(chuàng)新藥目錄”這一名稱，“靴子”這才落地。
據(jù)悉，商保創(chuàng)新藥目錄由國家醫(yī)保局主導制定，聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值顯著但超出基本醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ坏乃幤?，包括高價腫瘤創(chuàng)新藥（如CAR-T療法）、基因治療藥物、部分罕見病特效藥等。其定位是作為基本醫(yī)保目錄的補充，通過商業(yè)健康保險（如百萬醫(yī)療險、惠民保等）提供支付支持，滿足患者多元化用藥需求。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受記者采訪時說，我國基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ徊粫?，超過一定年治療費用的藥品不會被納入醫(yī)保目錄，所謂“50萬元不談，30萬元不進”。但有些高價藥的療效是確切的，創(chuàng)新程度也比較高，現(xiàn)在就有了新選擇，可以申請納入商保創(chuàng)新藥目錄。
“商保創(chuàng)新藥目錄和基本醫(yī)保目錄不是簡單的替代關系，而是互補關系?！彼f，商保發(fā)展得好，對各方都有好處。“既能更好滿足患者用藥需求，也能支持創(chuàng)新藥發(fā)展，還有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕基本醫(yī)保負擔，形成共同保障人民群眾健康的合力。”
從具體運行機制來看，商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄同時申報，同步調整，程序基本一致，企業(yè)可以自主申報納入醫(yī)保藥品目錄或者商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時申報兩者。金春林分析，這樣有利于協(xié)調資源、提高效率，大幅降低企業(yè)制度性交易成本，也可充分利用醫(yī)保專家資源，提高審評環(huán)節(jié)效率。
值得注意的是，在價格協(xié)商階段，商保目錄采用“保密協(xié)商”機制，不同于醫(yī)保談判的公開競價?！斑@一規(guī)定對于創(chuàng)新藥出海有很大的意義?！苯鸫毫种赋?，近年來，許多國產創(chuàng)新藥在國外的售價往往數(shù)十倍于國內售價，導致外國市場要求以較低的中國售價為參考價格，這不利于企業(yè)制定全球化定價戰(zhàn)略。采取價格保密措施，有助于提高國產創(chuàng)新藥的競爭力和效益，也是當前國際上通用的做法。
國家醫(yī)保局還明確，如果藥品同時符合醫(yī)保和商保目錄條件，優(yōu)先進行醫(yī)保談判，失敗后再進入商保價格協(xié)商環(huán)節(jié)。企業(yè)要如何選擇合適的申報路徑？金春林建議，一些創(chuàng)新程度高、價格也高的“雙高”藥品，可以優(yōu)選商保目錄；創(chuàng)新程度不高而價格較低的藥品，則應主攻醫(yī)保目錄；介于兩者之間的藥品，可走雙通道的方法，同時申報兩個目錄。此外，同一個藥品若有不同適應癥，也可以采取差異化的申報策略，基礎性適應癥申報醫(yī)保目錄，高級適應癥則申報商保目錄。
他還建議，在材料準備方面，申報醫(yī)保目錄應突出藥品的性價比、對醫(yī)保預算影響的可控性；申報商保目錄可以強調創(chuàng)新性、臨床突破性和有效性，提供真實世界數(shù)據(jù)來吸引投保者，同時設計風險分攤方案，體現(xiàn)創(chuàng)新支付特點。
“總而言之，我們通過設立藥品價格梯度，根據(jù)創(chuàng)新程度來體現(xiàn)藥品的價值，實現(xiàn)支持真創(chuàng)新、真支持創(chuàng)新?！苯鸫毫终f。
責編：萬枝典
一審：姚茜瓊
二審：胡澤匯
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來源：解放日報
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